Le syndrome nephrotique chez l’enfant

 GENERALITES SUR LE SYNDROME NEPHROTIQUE CHEZ L’ENFANT

CONCEPT DU SYNDROME NÉPHROTIQUE ET ÉVOLUTION DES IDÉES

Le concept actuel du syndrome néphrotique est le résultat d’une longue évolution de constations et de théories au fur et à mesure que progressaient les moyens de bord et d’exploration : – FORDYCE 1794, CRUICKSHOND 1797 et DUPUYTREN 1806, décrivirent des substances thermo coagulables dans les urines dont le passage était essentiellement lié à une altération de la perméabilité glomérulaire (5 ; 33). – En 1811, à Londres, WEELS constata que les urines d’un malade « gonflé d’œdèmes » sont coagulables par la chaleur .Vingt ans plus tard, RICHARD BRIGHT décrivit l’atteinte rénale comme étant à l’origine de l’albuminurie. – Ce travail fondamental basé sur l’aspect macroscopique du rein fut repris plus tard par RAYER qui confirma le lien entre l’albuminurie et l’atteinte rénale (29). – En 1906, MULLER , dans un essai de classification des néphropathies sur une base anatomopathologique , créa le terme de « néphrose » pour désigner les atteintes rénales d’origine dégénérative , afin de les distinguer des néphrites (atteinte inflammatoire des reins). (29) – En 1908, MUNK observa dans le rein des corps biréfringents et créa le terme de « Néphrose Lipoïdique « . – Peu de temps après, EPSTEIN aux Etats unis, apporta des précisions concernant le trouble lipido-protidique de cette affection et révèle l’inversion du rapport albumine sur globulines et l’existence de corps biréfringents dans les urines. Il imagina à tort, que ’affection rénale était d’origine thyroïdienne et proposa un traitement par les extraits thyroïdiens. – Tout a changé en 1955 avec l’apparition de la biopsie rénale .Celle-ci a permis une histologie de qualité portant sur des lésions parfois jeunes, et a démontré que l’hétérogénéité étiologique , clinique et évolutive de « la néphrose » pourrait correspondre à des aspects histologiques très variés. Le terme de syndrome néphrotique fut alors préféré à celui de « néphrose ». Cependant, le terme de »néphrose lipoïdique  » a été maintenu pour désigner le S.N à glomérules optiquement normaux. -La microscopie électronique, l’immunofluorescence et des méthodes morphométriques ont permis une meilleure analyse des lésions de la paroi des capillaires glomérulaires. D’où la possibilité actuellement d’établir une classification anatomo-clinique des syndromes néphrotiques. (65 ; 68) Enfin, les données épidémiologiques, histologiques, génétiques, immunologiques et évolutives ont permis de mieux comprendre les SN et de proposer des classifications d’ordre étiopathogénique. Ainsi, on distingue: * Les SN à Lésions Glomérulaires Minimes (LGM): c’est la classique néphrose lipoïdique, forme la plus fréquente chez l’enfant et de meilleur pronostic. * Les SN à Lésions Glomérulaires Diffuses (LGD): moins fréquentes chez l’enfant mais de pronostic plus réservé à long terme.

ÉPIDEMIOLOGIE

Le S.N de l’enfant est représenté dans la majorité des cas par « la néphrose lipoïdique ».Elle atteint typiquement des sujets jeunes, ayant souvent des signes d’auto-immunité et génétiquement distincts du S.N de l’adulte. En effet, la néphrose comprend la quasi-totalité des syndromes néphrotiques chez l’enfant entre 1 et 8 ans. C’est donc l’aspect sur lequel nous insisterons. La sclérose mésangiale diffuse et le syndrome néphrotique congénital de type « Finlandais », principales étiologies du S.N chez le nourrisson, ne seront pas étudiés dans notre travail. – La fréquence : de la maladie est difficile à préciser .Elle varie selon l’âge, les races et les séries : Les enquêtes américaines l’ont estimé à 2cas par an pour 100.000 enfants âgés entre 1 an et 16 ans ; l’incidence est beaucoup plus grande entre 1an et 6ans : la majorité des néphroses débute à cet âge (70% des cas d’enfants), où les autres causes des S.N sont quasi-inexistantes. En Europe, l’incidence de la néphrose est de 2 à 3 cas pour 100.000 enfants chaque année et la prévalence est de 16 cas pour 100.000 enfants. (31) Ainsi, la néphrose représente la cause la plus fréquente du S.N de l’enfant (2/3 cas) et entre 3 et 8 ans, il s’agit de la cause presque exclusive du S.N – Répartition selon le sexe et la race : Les garçons sont atteints deux fois plus fréquemment que les filles, avec une sex-ratio variable selon les études. Cependant, la néphrose serait moins fréquente chez la race noire dans certaines régions d’Afrique. – Terrain allergique : Selon des études européennes, la notion du terrain allergique a été retrouvée dans 30% des cas ; et il est possible d’observer une amélioration après éviction de l’allergène. – L’incidence familiale : Cette incidence a été rapportée dans les séries européennes ; elle dépassait exceptionnellement 8% des cas. (28) Dans l’étude faite à l’H.E.R, elle était de 1,7%. (63) – Facteurs déclenchants : Les infections broncho-pulmonaires et des voies aériennes supérieures constituent un facteur déclenchant fréquent en particulier lors des rechutes. III] PATHOGÉNIE : Bien que les aspects cliniques, histologiques, et génétiques du S.N soient bien connus. Les mécanismes fondamentaux responsables de cette affection restent incomplètement élucidés. (31) Pour être clair ; nous aborderons successivement les parties suivantes 

ÉTIOPATHOGÉNIE. ** PHYSIOPATHOGÉNIE.

ÉTIOPATHOGÉNIE

La pathogénie du S.N est encore mal connue. Il convient de distinguer, d’une part, les S.N qui s’intègrent dans le cadre d’une maladie générale identifiée ou qui sont dus à une cause évidente : Purpura rhumatoïde dans 50% des cas, amylose,syndrome d’Alport, lupus érythémateux aigu disséminé et microangiopathies thrombotiques. Mais, ils ne représentent que 10% environ des S.N de l’enfant. D’autre part, on considère les S.N idiopathiques (ou néphrose lipoïdique), ils sont de loin les plus nombreux chez l’enfant (90%) et aussi les moins comprises sur le plan étiopathogénique.

Facteurs génétiques 

Des facteurs génétiques peuvent être incriminés. Cette hypothèse concorde effectivement avec certains faits observés : * La prédominance masculine. * L’atteinte de plusieurs enfants dans une même famille est relativement fréquente. * La fréquence significativement élevée de certains antigènes leucocytaires chez les sujets atteints de néphrose : Ag HLA B12, Ag DR7, Ag B1 B 8 (48; 54). * DR 7 est le plus fréquent, DR5-7 (corticosensible), DR3-7 (corticorésistant). 

Facteurs auto-immuns

Bien que la pathogénie de la néphrose reste incertaine, la présence d’un mécanisme immunologique est suggérée par différents arguments : * L’efficacité des corticoïdes et surtout des immunodépresseurs. * De nombreux faits se sont inscrits ces dernières années en faveur d’une anomalie des fonctions lymphocytaires avec production en excès par des lymphocytes T d’une lymphokine qui augmente la perméabilité vasculaire et jouerait un rôle dans la genèse de la protéinurie et des anomalies structurales et biochimiques. Cette hypothèse est basée sur plusieurs constatations : -La rémission peut être obtenue avec des corticostéroïdes ou des agents alkylants. -La rougeole, connue pour déprimer les réactions immunitaires peut entraîner une rémission. (48) -L’incidence des infections bactériennes est augmentée. -L’association du S.N et de la maladie d’HODGKIN. (17 ; 48) Une anomalie de l’immunité cellulaire est également suggérée par la fréquence d’un terrain allergique chez les malades atteints de néphrose. Ceci semble authentifié par des enquêtes cliniques, par des tests cutanés à différents allergènes et par la possibilité de guérison de certains S.N par une désensibilisation spécifique à l’allergène. Des études (histologiques) ont montré la présence de taux élevés d’IgE sériques dans les glomérules optiquement normaux en évolution ; d’autres sur les variations de ce taux dans le sérum ont révélé un taux augmenté de façon indiscutable (650U/ml) chez les malades présentant un S.N à LGM (lésion glomérulaire minime) corticosensible alors qu’il était resté peu élevé (170U/ml) chez une population de contrôle. (68) *Enfin, la récidive des néphroses corticorésistantes après transplantation rénale suggère l’existence de facteurs plasmatiques déclenchant la protéinurie. Mais, il n’ y a guère actuellement d’arguments solides en faveur d’un rôle de l’immunité humorale dans la néphrose. (41 ; 48 ; 49) La pathogénie des lésions de l’HSF (hyalinose segmentaire et focale) est discutée ; elles semblent être la conséquence du S.N et non pas constituer une entité différente à LGM. Ces divers faits conduisent à considérer la néphrose comme la conséquence possible d’un déséquilibre immunitaire ou congénital dont les conditions d’apparition demeurent mystérieuses. Ce fait semble influencé par le terrain génétique et certains facteurs environnementaux. 

PHYSIOPATHOLOGIE 

L’explication physiopathologique du S.N semble bien connue : l’augmentation de la perméabilité des parois capillaires glomérulaires serait à l’origine d’une protéinurie abondante qui peut être sélective ou non. La fuite protidique urinaire entraînerait une hypoprotidémie et une baisse consécutive de la pression oncotique plasmatique responsable de l’apparition d’œdèmes et d’une hypovolémie qui stimulera le système Rénine-Angiotensine avec hyperaldostéronisme secondaire et aussi la sécrétion de la vasopressine. L’aldostéronisme favorise à son tour la rétention du sodium et la sécrétion du potassium. L’hypovolémie est aussi responsable d’une diminution du flux plasmatique rénal et donc de la filtration glomérulaire ; l’hypervasopressinisme est en partie responsable de l’hyponatrémie de dilution souvent observé dans la phase aigue.Tous ces éléments ont pour conséquence l’aggravation des œdèmes. Par ailleurs, les désordres lipidiques semblent n’être qu’une conséquence de l’hyper protéinémie (stimulation hépatique). 

Mécanisme de la protéinurie

L’absence de protéinurie chez le sujet normal implique qu’il y a une réabsorption tubulaire au niveau du tubule proximal, puisque dans les conditions physiologiques, le glomérule laisse passer 30 à 60g de protéines par jour. Une infime partie pouvant apparaître dans les urines (10mg/m²/j). Il est vraisemblable que tout ou une partie de ces protéines réabsorbées soient catabolisées par les tubes contournés proximaux et restituées à la circulation sous forme de polypeptides. (54 ; 60) Les molécules anioniques telles que l’albumine sont filtrées moins librement que les molécules neutres ou chargées positivement et de même taille. De ce fait, le filtrat glomérulaire est peu riche en albumine. Cette sélectivité due à la charge semble être le fait de glycoprotéines anioniques qui recouvrent la surface des pédicelles et contribuent à la structure de la matrice de la membrane basale (M.B). Ces glycoprotéines sont anioniques car elles contiennent des acides aminés dicarboxylés (acide glutamique et acide aspartique) et de l’acide sialique. Au pH sanguin (pH=7,4) ou urinaire (pH= 4,4 – 7,5) ,les résidus des acides dicarboxylés et de l’acide sialique sont dissociés et ont donc une charge négative,les parties chargées négativement des glycoprotéines repoussent celles de l’albumine et empêchent sa filtration à l’état normal. (7 ; 14 ; 60 ; 68) Des altérations glomérulaires portant sur les glycoprotéines polyanioniques entraîneraient la perte des charges négatives de la M.B glomérulaire, rendant ainsi la filtration libre et sélective des molécules d’albumine. Dans d’autres cas, la présence de lésions glomérulaires visibles sur l’examen histologique rénal (dépôts et/ou prolifération cellulaire), associées à une perte de charges négatives, entraîne la perte d’albumine et des molécules de globulines encore plus grosses. 

Mécanisme des perturbations cliniques et biologiques :

Les diverses perturbations rencontrées au cours du S.N sont directement ou indirectement consécutives à la protéinurie massive. En effet, ces désordres sont intriqués entre eux. Pour cela, nous envisageons les analyser simultanément :

La fuite massive d’albumine 

Une protéinurie importante et prolongée est souvent compliquée d’une hypoalbuminémie. Les pertes urinaires excessives s’associent à une augmentation du catabolisme rénal et à une synthèse hépatique inadaptée d’albumine entraînant une diminution de l’albumine plasmatique. Ainsi, le taux d’albumine plasmatique le plus souvent <20g/l, peut atteindre au cours des S.N intenses des taux très bas de 4 à 5 g/l. La baisse de la protidémie diminue la pression oncotique. Celle-ci est selon la loi de Starling, l’élément déterminent du retour de l’eau du secteur interstitiel vers l’extrémité veineuse des capillaires. La baisse de la pression oncotique constitue donc une première explication des œdèmes du SN. Parallèlement, le passage de l’eau du secteur plasmatique dans le secteur interstitiel entraîne une hypovolémie, qui serait perçue par les volo-récepteurs, un puissant stimulus de la réabsorption sodée dans le tube contourné proximal. Elle entraîne une sécrétion de Rénine dans l’appareil juxta-glomérulaire avec libération d’Angiotensine ; celle-ci stimule la sécrétion d’Aldostérone par la corticosurrénale et induit dans le tube distal une réabsorption sodique et une fuite potassique. Du fait de la diminution de la pression oncotique du plasma, l’eau et le sel ne restent pas dans le compartiment circulant, l’hypovolémie persiste et les œdèmes ont tendance à s’aggraver (60). Néanmoins, chez certains sujets le volume sanguin est normal ou élevé, l’activité Rénine et l’Aldostérone plasmatique normales ou basses.