La vestibulodynie vulvaire provoquée
La Vestibulodynie vulvaire provoquée (VDP), aussi appelée vulvodynie vulvaire, était anciennement connue sous le nom de «vestibulite vulvaire» ou « vulvodynie dysesthésique ou essentielle ». C’est une douleur vulvaire persistante pendant au moins 3 mois et dont l’origine n’a pas été liée à une autre pathologie vulvaire ..
Elle est située en regard du vestibule vulvaire qui est particulièrement riche en terminaisons nerveuses et est essentiellement déclenchée par le contact, le rapport sexuel, l’examen gynécologique, l’introduction du tampon, mais aucune lésion vulvaire spécifique n’est présente à l’examen clinique . Son principal mode d’expression est la sensation de brûlure au contact, provoquant une dyspareunie orificielle d’intromission .
La terminologie et la classification généralement admises sont celles créés par l’ISSVD en 2003 : VDP généralisée (provoquée, non provoquée ou mixte) et VDP localisée (provoquée, non provoquée ou mixte) . En Europe, la prévalence de la VDP est évaluée entre 10 et 16% des femmes et représente 72,6% de l’ensemble des douleurs vulvaires. Cette pathologie touche les femmes de tous âges avec un pic de fréquence entre 20 et 29 ans, période la plus propice à la conception (29%) .
Les causes et mécanismes de cette pathologie sont encore à l’étude. Cependant, l’ensemble des experts s’accorde à expliquer la VDP par une hyperalgésie avec sensibilisation du système nociceptif périphérique et central induisant des douleurs chroniques au niveau du vestibule vulvaire, celui-ci n’ayant aucune lésion tissulaire.
Ces phénomènes d’hyperalgésie s’associent à des modifications neuro-inflammatoires importantes du vestibule vulvaire avec notamment une activation mastocytaire adjacente aux terminaisons nerveuses . Cette hyperalgésie entraine également des dysfonctions périnéales incluant une tendance hypertonique marquée, une diminution des mécanismes de flexibilité des capacités de relaxation musculaire et de la puissance musculaire.
L’association fréquente de pathologies telles que les syndromes d’hypersensibilité vésicale, de l’intestin irritable, de dysménorrhées, peut-être expliquée par l’aggravation des mécanismes d’hypersensibilisation pelvienne . L’association de la VDP à une ou plusieurs pathologies telles que l’adénomiose, l’endométriose, les névralgies et l’hypersensibilité pelvienne constitue un critère de sévérité.
Les troubles de la statique pelvienne
Les troubles de la statique pelvienne (TSP) sont des désordres fonctionnels et/ou anatomiques, urinaires, gynécologiques ou digestifs, secondaires à une défaillance des organes pelviens. Il existe une grande variété de définitions des troubles de la statique pelvienne, cependant il existe un consensus sur la terminologie commune internationale des TSP chez la femme . Ils regroupent les incontinences urinaire et anale, les dysfonctionnements de type dysurie, dyspareunie, dyschésie, et les prolapsus .
Pour comprendre la physiopathologie des TSP, il est important de revenir sur les bases de l’anatomie pelvienne. Le plancher pelvi assure la stabilité du pelvis, la continence et la coordination de la relaxation durant la miction et la défécation. Il est défini comme l’ensemble des structures musculo-aponévrotiques fermant en bas le petit bassin (ou pelvis).
La statique pelvienne est assurée par le plancher pelvien grâce à l’action conjointe de plusieurs systèmes (soutènement, suspension, angulation). Dans l’espèce humaine, le tronc étant dans l’axe vertical, le plancher pelvien est soumis à différentes contraintes telles que la gravité et la pression abdominale. Les TSP apparaissent lorsque l’équilibre anatomique et mécanique entre la pression abdominale et la force de résistance périnéale est rompu. Cette diminution de résistance du plancher pelvien résulte d’une altération du tissu de soutien conjonctif et musculaire, des lésions de dénervation liées à l’âge, aux grossesses, aux accouchements et à des facteurs génétiques . Le facteur de risque majeur de TSP chez les femmes est l’accouchement, expliqué par les changements anatomiques, morphologiques, fonctionnels, et hormonaux des muscles pelviens pendant la grossesse. De plus lors de l’accouchement par voie basse, le plancher pelvien subit différents étirements pour permettre au fœtus de naître. C’est pourquoi pendant et après la grossesse les fonctions de continence urinaire et anale normalement assurées par le plancher pelvienne, commencent à se détériorer.
Le traitement de première intention recommandé par le CNGOF en cas de TSP repose sur la rééducation périnéale encadrée par un rééducateur. L’objectif est d’augmenter la force, l’endurance, la rapidité de contraction et la synchronisation des muscles du plancher pelvien. La rééducation périnéale diminue de 20% la prévalence de l’incontinence urinaire un an après l’accouchement et permet également d’améliorer la continence anale .
De nombreuses études s’intéressent à l’épidémiologie des TSP chez les femmes et il existe une grande diversité de résultats, expliquée notamment par des différences de classifications, de méthodologies et de populations étudiées.
Après une revue de la littérature, quelques études ont été sélectionnées pour y confronter les résultats de ce travail. La prévalence des TSP chez les femmes dans la population générale est de 46%, de 5 à 10% pour les prolapsus et de 11 à 15% pour les incontinences anales .
En 2018, lors de la 5ème édition de l’International Consultation on Incontinence, une revue de la littérature de 36 études en population générale venant de 17 pays, a mis en évidence que dans la plupart des études, la prévalence de l’incontinence urinaire chez les femmes est de l’ordre de 25 % à 45 % .
L’incontinence urinaire en post-partum touche 33% des femmes . Selon une autre étude, 30 à 50 % des femmes souffrent d’incontinence urinaire pendant la grossesse, et 5 à 10 % d’incontinence anale. En post-partum, ce taux diminue à 19% pour l’incontinence urinaire et reste identique pour l’incontinence anale .
Vestibulodynie vulvaire provoquée et troubles de la statique pelvienne
Plusieurs études ont établi une altération du fonctionnement des muscles pelviens chez les femmes atteintes de VDP :
Une étude Brésilienne a observé par évaluation électromyographique une fréquence plus élevée de dysfonctionnements des muscles pelviens chez des femmes atteintes de VDP .
Une étude de 2010 a mis en évidence que les femmes atteintes de VDP ont un comportement altéré de leurs muscles périnéaux et plus spécialement des muscles superficiels .
Ces études démontrent de manière empirique un lien entre la VDP et un dysfonctionnement des muscles pelviens, mais aucune étude n’a recherché l’influence de la VDP sur les TSP. Plusieurs médecins et sages-femmes s’accordent à adapter leur prise en charge des TSP chez les femmes atteintes de VDP, puisque l’accouchement est un facteur de risque majeur de TSP, mais il n’existe pas de recommandations ou de protocoles obstétricaux quant à la prise en charge de ces patientes. Il semble donc intéressant de s’interroger sur le pronostic obstétrical et périnéal des femmes atteintes de VDP.
Grossesse et accouchement : vécu et évolution
Pour les résultats concernant les modalités d’accouchement et le pronostic obstétrical, seules les grossesses et accouchements ayant eu lieu après le début de la VDP (statut VDP en cours ou guérie) ont été étudiés. Ainsi, 239 grossesses et accouchements ont été étudiés, dont 63,6% (n=152) avec la VDP en cours et 36,4% (n=87) après la guérison de la VDP. L’âge moyen des femmes au moment de leur grossesse a été de 30,4 ans. A noter également que 51,9% des grossesses étudiées ont concerné des femmes ayant un critère de sévérité et 48,1% des femmes sans critère de sévérité. Dans la population étudiée, il y a eu 68,2% d’accouchements par voie basse et 31,8% par césarienne.
Il y a eu 19,2% de césariennes programmées et 12,6% de césariennes pendant le travail. Parmi les accouchements voie basse, 19,6% (+/- 6,1%) ont été instrumentalisés (ventouse, spatules et forceps confondus). 34,2% des primipares ont eu une épisiotomie et 23,5% des multipares. Il y a eu 45,3% de déchirures dont 4,9 % ayant atteint le sphincter anal. 79,5% des accouchements se sont faits sous péridurale.
Table des matières
Introduction
La vestibulodynie vulvaire provoquée
Les troubles de la statique pelvienne
Vestibulodynie vulvaire provoquée et troubles de la statique pelvienne
Matériel et méthode
Résultats
Description de la population étudiée
Modalités d’accouchements et pronostic obstétrical
Vécu psychologique de la VDP
Troubles de la statique pelvienne et prise en charge
Analyse et discussion
Biais et limites de l’étude
Description de la population étudiée
Modalités d’accouchements et pronostic obstétrical
Troubles de la statique pelvienne et prise en charge
Conclusion de l’étude
Bibliographie
Annexes
